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혹시 병원비를 많이 쓰셨다면, 건강보험공단에서 일부 환급받을 수 있다는 사실 알고 계셨나요?
오늘은 그 제도, ‘본인부담상한제’에 대해 하나하나 쉽게 알려드릴게요.
본인부담상한제란?
- 1년 동안 본인이 병원에서 부담한 금액이 일정 기준을 넘으면,
- 그 초과 금액을 건강보험공단이 돌려주는 제도예요.
- 쉽게 말하면, “너무 많이 냈네요, 넘은 금액은 환급해드릴게요”라는 개념이죠.
대상자는 누구인가요?
- 1월 1일부터 12월 31일까지 지출된 본인부담금을 기준으로 판단해요.
- 본인뿐 아니라 피부양자 포함 가족 전체의 병원비가 합산됩니다.
- 다만, 비급여 항목(상급병실료, 선택진료비 등)은 해당되지 않아요.
이 제도는 어떻게 운영되나요?
건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 연간 상한액이 다르게 정해지는데요,
매년 전년도 건강보험료를 기준으로 10개의 분위로 나눠 상한액을 설정합니다.
예를 들어 직장가입자는 연말정산을 통해 산정된 평균 보험료를 기준으로 하며,
지역가입자는 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 삼아요.
소득 분위별 상한액 (2025년 기준)
| 소득 분위 | 월 건강보험료 (예시) | 연간 본인부담 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 | 57,070원 이하 | 89만원 |
| 2~3분위 | 57,071 ~ 83,570원 | 110만원 |
| 4~5분위 | 83,571 ~ 110,680원 | 170만원 |
| 6~7분위 | 110,681 ~ 159,250원 | 320만원 |
| 8분위 | 159,251 ~ 200,730원 | 437만원 |
| 9분위 | 200,731 ~ 273,380원 | 525만원 |
| 10분위 | 273,381원 초과 | 826만원 |
※ 참고: 보건복지부 고시 ‘2025년 본인부담상한제 기준’
환급받는 방법은요?
- 연말까지 진료받은 내용을 공단이 취합해, 초과금 대상자를 확인해요.
- 대상이 되면 안내문과 신청서를 우편으로 보내줍니다.
- 신청서를 작성해 제출하면 등록한 계좌로 자동 입금됩니다.
만약 미리 계좌를 등록해뒀다면?
매년 자동으로 환급이 이뤄져요. 정말 간편하죠.
신청 방법 (간단합니다)
- 앱: The건강보험 앱에서 바로 가능
- 홈페이지: 건강보험공단 홈페이지 로그인 후 신청
- 전화 문의: 1577-1000
- 방문, 우편, 팩스 등도 가능
환급 유형은 2가지입니다
- 사전급여: 병원에서 진료 당시 상한액까지만 내고, 나머지는 병원이 공단에 청구
- 사후급여: 연말까지 병원 여러 곳을 이용한 후, 합산해서 초과된 부분을 환급받는 방식
이런 경우도 환급되나요?
만약 대상자가 사망했다면, 상속인이 신청할 수 있습니다.
이때는 상속인임을 증명할 수 있는 서류가 필요해요.
제출해야 할 서류
- 초과금 지급 신청서
- 타인 계좌로 받으려면 → 위임장 + 가족관계증명서
- 상황에 따라 신분증 사본 등도 추가될 수 있어요.
주의사항 꼭 읽어보세요!
- 초과금 지급 신청서는 수진자의 주소로 보내집니다. 주소가 바뀌었다면 꼭 송달지 변경 신청을 하세요.
- 진료비 영수증에 찍힌 금액과 실제 공단 산정금액은 다를 수 있어요. 제외 항목, 국가지원금 등이 영향을 줍니다.
- 타인 위임 시 최대 3년까지 유효하며, 위임자의 계좌로만 받을 수 있어요.
- 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액이 1,074만원까지 높아질 수 있으며, 사전급여를 받았던 금액 일부가 환수될 수도 있어요.
- 소득정산 동의를 했을 경우, 보험료 산정 결과에 따라 환급액이 달라질 수 있고, 추가 환급 혹은 환입이 발생할 수 있습니다.
- 망인의 초과금 신청은 상속인의 권리행사로 간주되며, 추후 상속포기 시 법적 불이익이 발생할 수 있으니 주의하세요.
실제 사례
사례 1: 직장인 A씨, 암 치료로 병원비 총 980만원 지출
- 본인부담금: 약 430만원
- 상한액(5분위 기준): 170만원
- ⇒ 환급금: 약 260만원
사례 2: 부모님 요양병원 1년 이상 입원
- 요양병원 120일 초과 → 상한액 1,074만원 적용
- ⇒ 환급금이 줄어든 사례
요약 정리
- 병원비 많이 나왔나요? 꼭 본인부담상한제 대상인지 확인해보세요.
- 계좌만 등록해두면 매년 자동으로 환급됩니다!
- The건강보험 앱으로 간편하게 조회부터 신청까지 가능해요.
▶ 지금 바로 'The건강보험' 앱에서 환급 여부 확인해보세요.
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